O que é a vasculite associada ao ANCA (VAA)?
A VAA é um grupo de doenças autoimunes raras que afecta aproximadamente 150 pessoas por milhão da população na Europa.1–4 Os médicos podem utilizar outra terminologia para a VAA, tal como vasculite associada ao ANCA, Granulomatose de Wegener com poliangeite (GPA), poliangite microscópica (MPA), granulomatose eosinofílica com poliangite (EGPA) ou síndrome de Churg-Strauss. 1,5
O website foi co-criado com associações de doentes, doentes com VAA e os seus prestadores de cuidados em toda a Europa para garantir que o conteúdo é o mais útil possível. Embora este website seja para aqueles que vivem com ou são afetados pela VAA, existem muitas outras formas de vasculite. Se tiver um tipo diferente de vasculite, pode querer contactar uma das associações de doentes locais.
Vasculite significa inflamação dos vasos sanguíneos.2 A VAA afecta os pequenos vasos sanguíneos presentes em todo o corpo, resultando em inflamação e danos em órgãos como os rins, pulmões, ouvidos, nariz e garganta, pele, sistema nervoso, sistema gastrointestinal, olhos e coração. 4
A VAA é uma condição de longo prazo cujos sintomas podem aparecer e desaparecer com o tratamento, o que significa que pode ter períodos em que a doença é controlada, e sente-se bastante bem, isto é chamado de remissão, juntamente com podem existir períodos em que os sintomas ressurgem e precisa de apoio adicional, isto é conhecido como uma recaída ou surto. 6–8
A VAA pode afetar tanto pessoas mais jovens como mais velhas, mas é especialmente rara em crianças e jovens. É um pouco mais comum nos homens do que nas mulheres. 1,9
Descubra sugestões úteis para a vida diária que o podem ajudar a gerir a sua condição
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Referências e notas de rodapé
Klaus - GPA, Alemanha
O que são doenças autoimunes?
As doenças autoimunes ocorrem quando o sistema imunitário, que normalmente defende o organismo contra infecções usando anticorpos, se torna hiperativo e cria autoanticorpos, atacando células. Estes atacam células “boas”, saudáveis, levando à inflamação. 1
O sistema imunitário produz anticorpos para combater as infecções. Estes actuam como os vigilantes do sistema imunitário - visam coisas identificando situações específicas que o corpo vê como estranhas (como bactérias ou germes) para que o sistema imunitário possa depois atacá-los. Isto também é o que acontece após a vacinação (como para a gripe ou sarampo) – o indivíduo desenvolve um anticorpo que irá parar essa infecção específica imediatamente antes que ela se desenvolva completamente. 1
Nos indivíduos com doenças autoimunes, desenvolve-se um anticorpo para uma parte específica das suas próprias células (uma proteína). Estes são chamados autoanticorpos e existem diferentes tipos envolvidos em diferentes doenças autoimunes. 1
Na VAA, um autoanticorpo chamado ANCA desenvolve-se para se tornar um antigénio (uma proteína) contida nos neutrófilos (um tipo de glóbulo branco do sangue). ANCA significa Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos. 2
Quando o ANCA se liga aos neutrófilos, ativa-os, o que leva à inflamação - isso não deveria acontecer, pois o processo inflamatório é projetado para combater infecções e não para ser ativado dessa forma. 2,3
Em seguida, os neutrófilos ativam o sistema do complemento (que é composto por uma série de proteínas que interagem umas com as outras). Quando uma proteína dentro é sistema do complemento chamada C5a é ativada, ela atrai mais neutrófilos para o local da inflamação e torna-os prontos para serem ativados. 2,3
Os neutrófilos aderem e penetram nas paredes dos vasos sanguíneos e libertam uma gama de proteínas. Embora as proteínas visem combater a infecção, nestas circunstâncias levam à inflamação na parede do vaso sanguíneo e à sua volta. 2,3
Ocorre um ciclo de inflamação, impulsionado pelos neutrófilos e pelo sistema do complemento, que causa danos aos vasos sanguíneos. Com o tempo, os processos do sistema imunológico ajudam a controlar a inflamação, mas há cicatrizes do tecido envolvido, uma vez que o seu fornecimento de sangue foi afetado. 2,3
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Referências e notas de rodapé
O que causa a VAA e como irá a doença progredir?
Rina - MPA, Países Baixos
As causas iniciais da VAA não são claras, mas pensa-se que vários factores aumentam a probabilidade de as pessoas terem a doença. Estes incluem:1,2
Infecção microbiana
Um tipo de infecção causada por pequenos (micro)organismos, tais como bactérias, é muitas vezes considerada como o "gatilho"
Genética
As características físicas e comportamentais, incluindo as condições médicas, que as pessoas herdam dos seus pais
Causas ambientais
Por exemplo, a exposição a vários produtos químicos e materiais de construção pode ter um papel
Medicamentos
Determinados medicamentos ou drogas recreativas que as pessoas possam ter tomado
AAV pode ser uma doença progressiva, o que significa que os danos podem tornar-se gradualmente mais graves ao longo de um período de tempo.1,3 Isto acontecerá quando a doença estiver activa ou estiver a passar por uma fase de recaída.4 Também pode acontecer uma crise aguda da doença, o que significa que os seus sintomas se agravam subitamente durante um curto período de tempo. Quando a doença está em remissão total (não está a acontecer qualquer actividade da doença), os danos não ocorrerão.5
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Rina - MPA, Países Baixos
Como a VAA é uma doença variável que é difícil de prever, a sua experiência será diferente da de outros pacientes. 6
Exemplos do que pode acontecer consigo incluem:
Um episódio e depois entra-se em remissão de forma permanente
Períodos de sintomatologia ativa/não ativa, seguidos de alívio, que requer medicação contínua
Períodos de sintomas moderados, bem como longos períodos sem sintomas, com medicação contínua
Períodos curtos de sintomas graves seguidos de longos períodos de ausência de doença, com medicamentos
Descubra como a sua VAA será tratada, com base nos seus sintomas
Referências e notas de rodapé
Pulmões - desenhados por S. Perera, Artista, Reumatologista, Paciente com Vasculite
Que tipos de vasculite associada ao ANCA (VAA) existem?
Martina - MPA, Alemanha
Que tipos de vasculite associada ao ANCA (VAA) existem?
Os três principais tipos de VAA são descritos abaixo. No entanto, é importante estar ciente de que definir qual tem pode ser difícil, já que a doença de algumas pessoas tem características de mais de um tipo:
Granulomatose com Poliangeite (GPA)
Anteriormente chamado Wegener's
Se tiver GPA, o seu autoanticorpo normalmente irá ligar-se ao PR3. A palavra “granulomatose” descreve os pequenos grupos de células em forma de nódulo que comumente se formam nas vias respiratórias dos pacientes com GPA. Poliangite significa que muitos vasos sanguíneos estão inflamados. 1,2
A GPA normalmente começa no nariz, orelhas, olhos ou boca. Um sinal comum de que alguém pode ter a doença é quando o nariz entupido cronicamente é acompanhado por uma crosta de sangue ao redor das narinas. Outros sintomas comuns incluem vermelhidão nos olhos, infecções do ouvido médio (chamadas otites médias) e perda auditiva súbita (conhecida como perda auditiva aguda). A GPA também pode afetar os pulmões e os rins. 1,3
Poliangite Microscópica (MPA)
Se tiver MPA, o seu autoanticorpo normalmente irá ligar-se ao MPO. Na MPA, a inflamação ocorre nos pequenos vasos sanguíneos em muitos órgãos. Os sintomas comuns incluem tosse com sangue, erupção cutânea roxa (chamada púrpura) e dor nas articulações. 1,2
Os rins são frequentemente afetados na MPA. Ao contrário da GPA, o nariz e os seios nasais são menos frequentemente afetados. Por vezes a MPA afecta apenas os rins. 1,3
Granulomatose eosinofílica com poliangite (EGPA)
Anteriormente chamada síndrome de Churg-Strauss
Tal como a GPA, as pessoas com EGPA têm frequentemente granulomatose, e os seus pulmões e/ou seios nasais são frequentemente afetados. Além disso, elas geralmente têm asma antes do início da EGPA - e níveis mais altos de um tipo de glóbulo branco chamado eosinófilo são vistos em seu sangue. 4
Referências e notas de rodapé
Martina - MPA, Alemanha
Quais são os sinais e sintomas da vasculite associada ao ANCA (VAA)?
Catherine - EGPA, Reino Unido
Quais são os sinais e sintomas da vasculite associada ao ANCA (VAA)?
A VAA pode afetar qualquer parte do corpo, porque os pequenos vasos sanguíneos que ela afecta estão localizados em todo o corpo. Diferentes indivíduos são afetados de diferentes maneiras, e as pessoas normalmente têm uma variedade de sintomas, dependendo do órgão envolvido.1 A VAA pode afetar os vasos sanguíneos em diferentes partes do corpo, incluindo os pulmões, rins, sistema nervoso, sistema gastrointestinal, pele, olhos e coração. 2
Sintomas
Outros sintomas importantes que podem frequentemente afetar as pessoas com VAA incluem:3
Como muitos desses sintomas também estão associados a outras condições, pode demorar algum para que as pessoas sejam corretamente diagnosticadas com VAA. 3
Referências e notas de rodapé
Catherine - EGPA, Reino Unido
Quais sinais da vasculite associada ao ANCA (VAA) devo ter em atenção?
Rins
Pulmões
Nariz
Olhos
Ouvidos
Nervos
Pele
Coração
Sistema digestivo
Rins
-
Sangue na urina
Os rins estão entre os órgãos mais comumente afetados em pessoas com VAA.1 Os sintomas podem incluir inflamação, inchaço e, por vezes, rebentamento de glomérulos, que são pequenos vasos sanguíneos dentro dos rins.2 Os rins têm milhões de glomérulos, por isso o desempenho dos rins não será afetado se apenas alguns glomérulos forem danificados. No entanto, se os danos continuarem com o tempo, o desempenho geral dos seus rins pode ser reduzido. Se seus médicos suspeitarem que a VAA está a afetar os seus rins, eles podem realizar exames como exame de sangue, exame de urina ou biópsia para ajudar a confirmar isso.
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Se notar algum destes sintomas, é importante informar o seu médico e discutir que tratamentos estão disponíveis para o ajudar a lidar com eles.
Pulmões
-
Dificuldade respiratória/falta de ar
-
Tosse
Mais de metade das pessoas com VAA irá desenvolver sintomas nos pulmões em algum momento.1 Estes sintomas podem variar de leves a graves e podem mudar com o tempo. Embora possa ser alarmante ter alguns sintomas nos pulmões, tais como dificuldade respiratória,2 o seu médico poderá analisar os seus sintomas e prescrever tratamentos, dependendo do que encontrar. Tipicamente, os sintomas nos pulmões serão investigados através de uma biopsia pulmonar ou radiografia se causarem preocupação.
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Se notar algum destes sintomas, é importante informar o seu médico e discutir que tratamentos estão disponíveis para o ajudar a lidar com eles.
Nariz
-
Dor sinusal/pressão/congestão/infeções
-
Sangramento nasal (crosta nasal)
Os sintomas que afectam o ouvido, nariz e garganta afectam até 3 em cada 10 pessoas com MPA, mas são mais comuns nas pessoas com EGPA e GPA. 1
Se tiver sintomas leves de VAA no nariz, estes serão muitas vezes semelhantes aos de uma constipação, como o nariz entupido. No entanto, algumas pessoas também poderão sofrer outros sintomas, como sangramento nasal, “crosta nasal”, úlceras dentro do nariz ou, em casos mais graves, uma condição chamada “nariz de sela”, o que significa que parte do nariz colapsa para dentro e uma cirurgia pode ser necessária.2,3 Se estiver a sentir algum destes sintomas, o seu médico poderá aconselhá-lo/a sobre a melhor forma de os tratar.
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Se notar algum destes sintomas, é importante informar o seu médico e discutir que tratamentos estão disponíveis para o ajudar a lidar com eles.
Olhos
-
Vermelhidão, olhos irritados
-
Visão enevoada
A VAA pode afetar os olhos de diferentes maneiras. Algumas pessoas só sofrem de inflamação leve, enquanto outras têm sintomas mais graves.
Olhos vermelhos e irritados ou doloridos são os sintomas mais comuns e algumas pessoas têm uma sensibilidade acrescida à luz.1 Tipos mais graves de inflamação podem afetar a sua visão a longo prazo se não for tratada, por isso fale com o seu médico se notar quaisquer alterações nos seus olhos ou na sua visão. Também é importante consultar um oftalmologista para um check-up anual para que o possa examinar minuciosamente.
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Se notar algum destes sintomas, é importante informar o seu médico e discutir que tratamentos estão disponíveis para o ajudar a lidar com eles.
Ouvidos
-
Perda de audição
Os ouvidos estão intimamente ligados ao nariz e à garganta, por isso, se tiver sintomas nos ouvidos, também pode sentir outros no nariz e na garganta (como hemorragias nasais ou voz rouca). Os sintomas que afectam o ouvido, nariz e garganta afectam até 3 em cada 10 pessoas com MPA, mas são mais comuns nas pessoas com EGPA e GPA. 1
A VAA pode causar sintomas em partes específicas do ouvido ou afectá-lo de forma mais geral. Se a doença afecta seus ouvidos dependerá de uma série de fatores, incluindo o tipo de VAA que tem. Se tem GPA ou EGPA, então pode sofrer uma série de sintomas diferentes (incluindo perda auditiva, infecção e dor de ouvido) que podem ocorrer em diferentes níveis em um ou ambos os ouvidos.2 Se tem MPA, pode sofrer uma perda auditiva neurossensorial, que é um tipo de perda auditiva que pode reduzir a qualidade do som que ouve e limitar sua capacidade de ouvir sons baixos. O tratamento que receberá para a perda auditiva dependerá da natureza dos seus sintomas e seu médico poderá discutir a opção mais apropriada para si.
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Se notar algum destes sintomas, é importante informar o seu médico e discutir que tratamentos estão disponíveis para o ajudar a lidar com eles.
Nervos
-
Dormência, formigueiro ou fraqueza (neuropatia periférica)
A inflamação por VAA que leva a danos nos nervos periféricos (que estão nas mãos, pés, braços e pernas entre outras partes do corpo) é mais comum em pessoas com EGPA, mas também pode ocorrer em pessoas com GPA e MPA.1 As pessoas cujos nervos são afetados podem sentir dormência, congelamento ou formigueiro. Se o dano continuar, isso pode causar lesões do pulso (quando a mão não pode pode flexionar para cima) ou lesões do pé (quando o pé não pode flexionar para cima). Em casos raros, algumas pessoas podem sofrer desgaste muscular, o que torna mais difícil a aderência. 2
Se notar que está a sentir dormência ou outros sintomas, fale com o seu médico, pois ele poderá organizar exames para verificar a sua função nervosa, como um EMG (electromiografia) que mede a actividade eléctrica nos seus músculos para verificar se há danos nos nervos.
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Se notar algum destes sintomas, é importante informar o seu médico e discutir que tratamentos estão disponíveis para o ajudar a lidar com eles.
Pele
-
Erupções e feridas
Os sintomas de VAA que afectam a pele, como erupções cutâneas e feridas, são bastante comuns.1,2 Estes aparecem tipicamente nas pernas e pés, mas podem afetar também outras partes do corpo. Algumas pessoas sofrem de bolhas e pequenas protuberâncias avermelhadas na pele.2 Embora estas não sejam frequentemente dolorosas, o impacto na sua aparência pode ser perturbador. Se precisar de ajuda para lidar com o impacto físico ou emocional da VAA na sua pele, o seu médico poderá aconselhá-lo sobre quais tratamentos e apoio estão disponíveis para si.
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Se notar algum destes sintomas, é importante informar o seu médico e discutir que tratamentos estão disponíveis para o ajudar a lidar com eles.
Coração
-
Pressão arterial anormalmente alta (hipertensão arterial)
Os sintomas de VAA associados ao coração são raros, mas se nota que a pressão sanguínea aumenta.1 Se tiver um dispositivo que possa ser usado (como um relógio) que monitorize seu ritmo cardíaco ao longo do dia, isso pode ajudar a documentar as mudanças que ocorrem. Fale com o seu médico se notar quaisquer alterações. É importante lembrar que mudanças no seu ritmo cardíaco podem ocorrer devido a uma série de razões, tais como aumento do stress ou má qualidade do sono. O seu médico poderá verificar o seu pulso e tensão arterial ou usar um monitor de ritmo cardíaco e, se necessário, discutirá possíveis tratamentos para controlar a sua tensão arterial.
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Se notar algum destes sintomas, é importante informar o seu médico e discutir que tratamentos estão disponíveis para o ajudar a lidar com eles.
Sistema digestivo
-
Diarreia
-
Dores abdominais
Sintomas que afectam o estômago, tais como diarreia e dor abdominal, podem ocorrer devido à inflamação.1 A diarreia e a dor abdominal podem estar relacionadas com uma série de coisas diferentes, diagnosticá-las como sendo causadas pela VAA pode ser difícil. Se tiver estes sintomas, o seu médico pode utilizar uma técnica de imagem, como uma tomografia computorizada, para examinar o seu sistema digestivo e verificar os danos causados pela inflamação.
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Se notar algum destes sintomas, é importante informar o seu médico e discutir que tratamentos estão disponíveis para o ajudar a lidar com eles.
Referências e notas de rodapé
Rins
-
Sangue na urina
If you notice any of these symptoms, it is important to tell your doctor and discuss which treatments are available to help you manage them.
Os rins estão entre os órgãos mais comumente afetados em pessoas com VAA.1 Os sintomas podem incluir inflamação, inchaço e, por vezes, rebentamento de glomérulos, que são pequenos vasos sanguíneos dentro dos rins.2 Os rins têm milhões de glomérulos, por isso o desempenho dos rins não será afetado se apenas alguns glomérulos forem danificados. No entanto, se os danos continuarem com o tempo, o desempenho geral dos seus rins pode ser reduzido. Se seus médicos suspeitarem que a VAA está a afetar os seus rins, eles podem realizar exames como exame de sangue, exame de urina ou biópsia para ajudar a confirmar isso.
Pulmões
-
Dificuldade respiratória/falta de ar
-
Tosse
If you notice any of these symptoms, it is important to tell your doctor and discuss which treatments are available to help you manage them.
Mais de metade das pessoas com VAA irá desenvolver sintomas nos pulmões em algum momento.1 Estes sintomas podem variar de leves a graves e podem mudar com o tempo. Embora possa ser alarmante ter alguns sintomas nos pulmões, tais como dificuldade respiratória,2 o seu médico poderá analisar os seus sintomas e prescrever tratamentos, dependendo do que encontrar. Tipicamente, os sintomas nos pulmões serão investigados através de uma biopsia pulmonar ou radiografia se causarem preocupação.
Nariz
-
Dor sinusal/pressão/congestão/infeções
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Sangramento nasal (crosta nasal)
If you notice any of these symptoms, it is important to tell your doctor and discuss which treatments are available to help you manage them.
Os sintomas que afectam o ouvido, nariz e garganta afectam até 3 em cada 10 pessoas com MPA, mas são mais comuns nas pessoas com EGPA e GPA. 1
Se tiver sintomas leves de VAA no nariz, estes serão muitas vezes semelhantes aos de uma constipação, como o nariz entupido. No entanto, algumas pessoas também poderão sofrer outros sintomas, como sangramento nasal, “crosta nasal”, úlceras dentro do nariz ou, em casos mais graves, uma condição chamada “nariz de sela”, o que significa que parte do nariz colapsa para dentro e uma cirurgia pode ser necessária.2,3 Se estiver a sentir algum destes sintomas, o seu médico poderá aconselhá-lo/a sobre a melhor forma de os tratar.
Olhos
-
Vermelhidão, olhos irritados
-
Visão enevoada
If you notice any of these symptoms, it is important to tell your doctor and discuss which treatments are available to help you manage them.
A VAA pode afetar os olhos de diferentes maneiras. Algumas pessoas só sofrem de inflamação leve, enquanto outras têm sintomas mais graves.
Olhos vermelhos e irritados ou doloridos são os sintomas mais comuns e algumas pessoas têm uma sensibilidade acrescida à luz.1 Tipos mais graves de inflamação podem afetar a sua visão a longo prazo se não for tratada, por isso fale com o seu médico se notar quaisquer alterações nos seus olhos ou na sua visão. Também é importante consultar um oftalmologista para um check-up anual para que o possa examinar minuciosamente.
Ouvidos
-
Perda de audição
If you notice any of these symptoms, it is important to tell your doctor and discuss which treatments are available to help you manage them.
Os ouvidos estão intimamente ligados ao nariz e à garganta, por isso, se tiver sintomas nos ouvidos, também pode sentir outros no nariz e na garganta (como hemorragias nasais ou voz rouca). Os sintomas que afectam o ouvido, nariz e garganta afectam até 3 em cada 10 pessoas com MPA, mas são mais comuns nas pessoas com EGPA e GPA. 1
A VAA pode causar sintomas em partes específicas do ouvido ou afectá-lo de forma mais geral. Se a doença afecta seus ouvidos dependerá de uma série de fatores, incluindo o tipo de VAA que tem. Se tem GPA ou EGPA, então pode sofrer uma série de sintomas diferentes (incluindo perda auditiva, infecção e dor de ouvido) que podem ocorrer em diferentes níveis em um ou ambos os ouvidos.2 Se tem MPA, pode sofrer uma perda auditiva neurossensorial, que é um tipo de perda auditiva que pode reduzir a qualidade do som que ouve e limitar sua capacidade de ouvir sons baixos. O tratamento que receberá para a perda auditiva dependerá da natureza dos seus sintomas e seu médico poderá discutir a opção mais apropriada para si.
Nervos
-
Dormência, formigueiro ou fraqueza (neuropatia periférica)
If you notice any of these symptoms, it is important to tell your doctor and discuss which treatments are available to help you manage them.
A inflamação por VAA que leva a danos nos nervos periféricos (que estão nas mãos, pés, braços e pernas entre outras partes do corpo) é mais comum em pessoas com EGPA, mas também pode ocorrer em pessoas com GPA e MPA.1 As pessoas cujos nervos são afetados podem sentir dormência, congelamento ou formigueiro. Se o dano continuar, isso pode causar lesões do pulso (quando a mão não pode pode flexionar para cima) ou lesões do pé (quando o pé não pode flexionar para cima). Em casos raros, algumas pessoas podem sofrer desgaste muscular, o que torna mais difícil a aderência. 2
Se notar que está a sentir dormência ou outros sintomas, fale com o seu médico, pois ele poderá organizar exames para verificar a sua função nervosa, como um EMG (electromiografia) que mede a actividade eléctrica nos seus músculos para verificar se há danos nos nervos.
Pele
-
Erupções e feridas
If you notice any of these symptoms, it is important to tell your doctor and discuss which treatments are available to help you manage them.
Os sintomas de VAA que afectam a pele, como erupções cutâneas e feridas, são bastante comuns.1,2 Estes aparecem tipicamente nas pernas e pés, mas podem afetar também outras partes do corpo. Algumas pessoas sofrem de bolhas e pequenas protuberâncias avermelhadas na pele.2 Embora estas não sejam frequentemente dolorosas, o impacto na sua aparência pode ser perturbador. Se precisar de ajuda para lidar com o impacto físico ou emocional da VAA na sua pele, o seu médico poderá aconselhá-lo sobre quais tratamentos e apoio estão disponíveis para si.
Coração
-
Pressão arterial anormalmente alta (hipertensão arterial)
If you notice any of these symptoms, it is important to tell your doctor and discuss which treatments are available to help you manage them.
Os sintomas de VAA associados ao coração são raros, mas se nota que a pressão sanguínea aumenta.1 Se tiver um dispositivo que possa ser usado (como um relógio) que monitorize seu ritmo cardíaco ao longo do dia, isso pode ajudar a documentar as mudanças que ocorrem. Fale com o seu médico se notar quaisquer alterações. É importante lembrar que mudanças no seu ritmo cardíaco podem ocorrer devido a uma série de razões, tais como aumento do stress ou má qualidade do sono. O seu médico poderá verificar o seu pulso e tensão arterial ou usar um monitor de ritmo cardíaco e, se necessário, discutirá possíveis tratamentos para controlar a sua tensão arterial.
Sistema digestivo
-
Diarreia
-
Dores abdominais
If you notice any of these symptoms, it is important to tell your doctor and discuss which treatments are available to help you manage them.
Sintomas que afectam o estômago, tais como diarreia e dor abdominal, podem ocorrer devido à inflamação.1 A diarreia e a dor abdominal podem estar relacionadas com uma série de coisas diferentes, diagnosticá-las como sendo causadas pela VAA pode ser difícil. Se tiver estes sintomas, o seu médico pode utilizar uma técnica de imagem, como uma tomografia computorizada, para examinar o seu sistema digestivo e verificar os danos causados pela inflamação.
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1. Zheng Y, et al. Front Neurol 2018;9:1166.
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